Ο Πρόεδρος Trump είχε επανειλημμένως υποσχεθεί τη μείωση των τιμών των συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Το Ρεπουμπλικανικό Κογκρέσο δηλώνει ότι μοιράζεται τον ίδιο στόχο. Ωστόσο, εντός του νόμου περί Συνολικών Εγκρίσεων του 2026, ενσωματώνεται μια αναδιάρθρωση της αγοράς φαρμάκων που καθιστά τις χαμηλότερες τιμές λιγότερο πιθανές, παρά περισσότερο.
Πώς ένα Κογκρέσο που υπόσχεται χαμηλότερες τιμές καταλήγει να αποδυναμώνει τα εργαλεία διαπραγμάτευσης που τις περιορίζουν; Η απάντηση έγκειται λιγότερο στην ιδεολογία και περισσότερο στα πολιτικά κίνητρα. Οι διαχειριστές φαρμακευτικών παροχών (PBMs) είναι αδιαφανείς ενδιάμεσοι – και είναι αντιδημοφιλείς σε προσωπικότητες, συμπεριλαμβανομένου του Mark Cuban. Ο ίδιος δήλωσε στο Fortune ότι ο τρόπος με τον οποίο διαπραγματεύονται τις τιμές των φαρμάκων είναι παράλογος, κάτι που δεν θα συνέβαινε ποτέ σε αντίστοιχες αγορές για την αγορά πακέτου πατατών Pringles. (Ο Cuban εργάζεται για να διαταράξει άμεσα τον χώρο των PBMs με την επιχείρησή του, Cost Plus Drugs.)
Εάν ψηφιστεί, ο νόμος αυτός θα μετατρέψει τους PBMs από σκληρούς διαπραγματευτές σε διαχειριστές με αυστηρό έλεγχο και θα αποδυναμώσει τα εργαλεία που χρησιμοποιούν για τον περιορισμό των τιμών των φαρμάκων. Η στόχευση των PBMs είναι ευκολότερη από την αντιμετώπιση των προμηθευτών που τελικά καθορίζουν τις τιμές. Όμως, σε αγορές όπου οι τιμές διαπραγματεύονται, η αποδυνάμωση του ενδιάμεσου συχνά ενισχύει τις εταιρείες στην αντίθετη πλευρά του τραπεζιού. Ας δούμε πώς φτάσαμε εδώ.
Δεκαετίες αυξημένης διαπραγματευτικής δύναμης
Για δεκαετίες, οι PBMs βασίζονταν σε δύο βασικούς μηχανισμούς για τη μείωση του κόστους των φαρμάκων. Δεν είναι σύμπτωση ότι οι κατασκευαστές φαρμάκων – και τα ανεξάρτητα φαρμακεία – πέρασαν χρόνια προσπαθώντας να μετατοπίσουν την πολιτική προσοχή προς τους PBMs. Η σκληρή διαπραγμάτευση αποδίδει.
Ο πρώτος μηχανισμός που χρησιμοποιούν οι PBMs είναι η διαπραγματευτική δύναμη του καταλόγου (formulary leverage). Οι κατασκευαστές φαρμάκων που επιθυμούν προνομιακή τοποθέτηση στον κατάλογο – ή να αποφύγουν την εξαίρεση από την κάλυψη – πρέπει να προσφέρουν καλύτερες τιμές. Αυτή η δύναμη για τους PBMs εξαρτάται από μια αξιόπιστη απειλή: μειώστε την τιμή σας ή χάστε την πρόσβαση σε ασθενείς.
Ο νόμος υπό εξέταση “αποσυνδέει” την αμοιβή των PBMs από τις εκπτώσεις των κατασκευαστών στο Medicare και απαιτεί σταθερές διοικητικές αμοιβές, πιστοποιημένες σε εύλογη αγοραία αξία. Επιβάλλει επίσης οι εκπτώσεις να μεταβιβάζονται στους χορηγούς των προγραμμάτων υγείας στην αγορά των εργοδοτικών προγραμμάτων. Αυτό ακούγεται ελκυστικό, αλλά τα κίνητρα έχουν σημασία. Όταν η αμοιβή δεν εξαρτάται πλέον από την εξασφάλιση καλύτερων όρων, η προσπάθεια διαπραγμάτευσης γίνεται κέντρο κόστους αντί για κέντρο κέρδους. Οι PBMs θα συνεχίσουν να ανταγωνίζονται για συμβόλαια, αλλά ο ανταγωνισμός στις διοικητικές αμοιβές δεν είναι το ίδιο με τον ανταγωνισμό στις επιθετικές εκπτώσεις τιμών και δεν θα μειώσει τις τιμές των φαρμάκων.
Το δεύτερο εργαλείο των PBMs λειτουργεί σε μεταγενέστερο στάδιο. Ενθαρρύνοντας τους ασθενείς να χρησιμοποιούν πιο αποδοτικά, χαμηλότερου κόστους φαρμακεία, οι PBMs έχουν μειώσει το κόστος διανομής, βελτιώσει την ποιότητα των ασθενών και ενισχύσει τη διαπραγματευτική τους δύναμη σε ανάντη. Η δυνατότητα κατεύθυνσης του όγκου προς παρόχους χαμηλότερου κόστους και υψηλής αξίας δημιουργεί διαπραγματευτική δύναμη.
Το νομοθετικό πλαίσιο θα επεκτείνει τις απαιτήσεις “οποιουδήποτε πρόθυμου φαρμακείου”, περιορίζοντας αυτή τη δυνατότητα. Σχεδόν σε κάθε τομέα, οι αγοραστές επιτυγχάνουν χαμηλότερες τιμές κατευθύνοντας τον όγκο προς παρόχους χαμηλότερου κόστους. Όταν κάθε πάροχος πρέπει να συμπεριληφθεί με τυποποιημένους όρους, η διαπραγματευτική δύναμη μειώνεται και το κόστος τείνει να αυξάνεται. Η ευρύτερη συμπερίληψη μπορεί να φαίνεται φιλική προς τον καταναλωτή, αλλά σε διαπραγματευόμενες αγορές συχνά μετατοπίζει το κόστος αντί να το μειώνει.
Βεβαίως, κανένα από τα δύο εργαλεία δεν είναι χωρίς κόστος. Οι αποκλεισμοί από τον κατάλογο μπορούν να προκαλέσουν ταλαιπωρία σε ορισμένους ασθενείς, και η ενθάρρυνση των ασθενών να χρησιμοποιούν φαρμακεία χαμηλότερου κόστους μπορεί να σημαίνει αλλαγή του τόπου όπου γεμίζουν τις συνταγές τους. Ωστόσο, κάθε σύστημα υγειονομικής περίθαλψης αντιμετωπίζει μια επιλογή: ανεκτικότητα σε ορισμένους περιορισμούς ή αποδοχή υψηλότερων τιμών στο σύνολό τους. Η διαπραγμάτευση απαιτεί δύναμη, και η δύναμη απαιτεί την ικανότητα να πεις “όχι” – και να ανταμείψεις τα φθηνότερα φάρμακα και τους παρόχους με περισσότερη δουλειά.
Η ειρωνεία είναι ότι το Κογκρέσο αποδυναμώνει τα εργαλεία ελέγχου κόστους στο όνομα της καταπολέμησης των υψηλών τιμών φαρμάκων.
Οι ηλικιωμένοι στο Medicare θα πληρώσουν το τίμημα
Για δεκαετίες, οι μεταρρυθμιστές προσπαθούν να απομακρύνουν την αμερικανική υγειονομική περίθαλψη από την αποζημίωση “κόστους συν” και την ιατρική με αμοιβή ανά υπηρεσία (fee-for-service) προς τον ανταγωνισμό, όπου τα ιδιωτικά σχέδια διαπραγματεύονται σκληρά και μετατοπίζουν την επιχείρηση σε εκείνους που προσφέρουν καλύτερη αξία. Το νέο καθεστώς των PBMs θα κινηθεί προς την αντίθετη κατεύθυνση: προς ρυθμιστική εποπτεία, τυποποιημένη συμμετοχή και μειωμένη διακριτική ευχέρεια.
Όλοι οι συμμετέχοντες στην αλυσίδα εφοδιασμού συνταγογραφούμενων φαρμάκων αξίζουν έλεγχο, αλλά η αποδυνάμωση των μηχανισμών που εξάγουν εκπτώσεις τιμών δεν θα μειώσει τις δαπάνες για φάρμακα. Τα πιο πιθανά αποτελέσματα είναι κέρδη για τις φαρμακευτικές εταιρείες και λιγότερο αποδοτικά φαρμακεία, και υψηλότερο κόστος φαρμάκων. Οι επιπτώσεις θα γίνουν ιδιαίτερα αισθητές από τους ηλικιωμένους του Medicare και από μικρότερες επιχειρήσεις που δεν διαθέτουν την διαπραγματευτική δύναμη να αντισταθμίσουν τους νέους περιορισμούς του νόμου.
Εάν οι νομοθέτες θέλουν χαμηλότερες τιμές φαρμάκων, θα πρέπει να ενισχύσουν την ανταγωνιστική πίεση, όχι να τη ρυθμίσουν σε παθητικότητα. Η πολιτική είναι εύκολη στην κατανόηση. Η επίθεση στους μεσάζοντες είναι δημοφιλής. Επιτρέπει στους νομοθέτες να εμφανίζονται ως σκληροί απέναντι στις τιμές χωρίς να αντιμετωπίζουν άμεσα τους κατασκευαστές. Όμως, η οικονομία είναι λιγότερο συγχωρητική. Οι χαμηλότερες τιμές φαρμάκων απαιτούν διαπραγματευτική δύναμη. Το Κογκρέσο μόλις τη μείωσε. Οι ασθενείς και οι φορολογούμενοι θα επωμιστούν το κόστος.
